L’artroprotesi d’anca per il trattamento della coxartrosi rappresenta una procedura chirurgica di routine per noi ortopedici. Tuttavia, diventa uno degli scenari clinici più complessi quando coesistono esiti di patologie oncologiche giovanili e concomitanti deformità post-traumatiche.
I trattamenti radioterapici e chemioterapici in età giovanile inducono infatti effetti tardivi, come l’ipoplasia del tessuto osseo e una marcata fragilità strutturale. Inoltre, vizi di consolidamento post-traumatici, possono modificare l’asse biomeccanico e alterare l’anatomia articolare.
Questo caso clinico descrive la strategia chirurgica adottata in un paziente di 52 anni con grave coxartrosi sinistra, focalizzandosi sull’integrazione tra sostituzione protesica articolare e correzione dell’asse femorale.
Il caso clinico: valutazione anamnestica
Il paziente, un uomo di 52 anni, è giunto alla mia osservazione con un quadro clinico severamente invalidante a carico dell’arto inferiore sinistro.
La valutazione anamnestica, grazie a une serie di domande mirate sulla storia clinica prossima e remota, rappresenta il primo step della visita ortopedica, ed è essenziale per ricostruire il quadro generale e indagare in modo approfondito l’origine della sintomatologia del paziente.
In questo specifico caso, la storia clinica del paziente è caratterizzata da due tappe fondamentali.
All’età di 23 anni, dopo il riscontro di un linfoma di tipo Hodgkin, il paziente è stato sottoposto a cicli di chemioterapia e radioterapia, che hanno determinato una grave ipoplasia a carico dell’arto inferiore sinistro.
A 26 anni, inoltre, ha riportato una frattura traumatica del femore sinistro, trattata e stabilizzata mediante l’applicazione di un fissatore esterno. Al termine del percorso di guarigione, il femore esitava in una deformità in varo di circa 15° nella regione metafisaria.
Esame clinico e radiografico
All’esame obiettivo il paziente mostrava:
- Marcata dismetria, ossia una differenza di lunghezza degli arti inferiori, con un accorciamento di 8 cm dell’arto sinistro rispetto al controlaterale; tale differenza veniva compensata dal paziente mediante l’utilizzo di un importante rialzo ortopedico nella calzatura
- Grave deficit funzionale a carico dell’articolazione dell’anca sinistra, con range of motion (ROM) drasticamente ridotto (flessione massima di 20°, abduzione di 10°, rotazione esterna e interna di 0°, estensione di 0°)
- Deambulazione caratterizzata da grave zoppia
Lo studio radiografico evidenziava grave coxartrosi a sinistra, associata alla deformità in varo della parte metafisaria del femore (Figura 1).
L’imaging diagnostico evidenziava inoltre una “fish” (appartenente al fissatore esterno utilizzato all’età di 26 anni) rotta e totalmente inclusa nella parte metafisaria del femore, che costituisce un potenziale ostacolo fisico alla preparazione del canale midollare.
Figure 1a e 1b. RX preoperatorie: le radiografie evidenziano grave coxartrosi a sinistra, deformità in varo della parte metafisaria del femore e la presenza di una “fish” metallica inglobata nel femore.
Diagnosi e strategia chirurgica
In situazioni come questa, in cui l’artrosi è tanto grave da provocare non solo dolore, ma anche zoppia e limitazioni delle normali attività quotidiane del paziente, si rende necessario il ricorso a un intervento chirurgico di artroprotesi d’anca, per la sostituzione dell’articolazione coxo-femorale danneggiata con una protesi artificiale.
Vista la complessità del caso, per la presenza di una grave deformità in varo del femore e per la condizione ossea, ho escluso la possibilità di utilizzare una protesi personalizzata (custom-made) progettata sulla base di una ricostruzione TC 3D. Un impianto di questo tipo, infatti, pur adattandosi all’anatomia del paziente, non avrebbe consentito di risolvere la deformità in varo del femore e correggere l’asse, esponendo il paziente a un rischio elevato di mobilizzazione precoce e di fallimento protesico.
Ho quindi optato per un approccio combinato, in un unico tempo chirurgico, che ha previsto:
- artroprotesi d’anca con impianto protesico con coppa acetabolare trabecolare posizionata con metodica press-fit (non cementata) e stelo femorale lungo
- osteotomia valgizzante, a cuneo aperto lateralmente, per correggere la deformità angolare del femore e consentire la rettilineizzazione dell’asse.
Data la fragilità strutturale dell’osso, per prevenire l’eventuale formazione di cricche femorali, fissurazioni o microfratture intra-operatorie durante l’inserimento dello stelo femorale, è stato applicato un cerchiaggio metallico preventivo.
Risultati post-operatori
Il controllo radiografico post-operatorio (Figura 2) ha documentato il pieno successo dell’intervento e il raggiungimento degli obiettivi prefissati.
Dall’esame radiografico si possono infatti notare la perfetta rettilineizzazione del femore sinistro, con risoluzione del vizio in varismo, l’allineamento dello stelo protesico all’interno del canale diafisario e il corretto posizionamento del cerchiaggio metallico protettivo.
Dal punto di vista clinico-posturale, l’intervento ha consentito di ottenere una riduzione della dismetria di 2 cm, passando quindi dal deficit iniziale di 8 cm a uno di 6 cm.
Figura 2. RX postoperatoria: si evidenziano la perfetta rettilineizzazione del femore, l’allineamento dello stelo protesico all’interno del canale diafisario e il corretto posizionamento del cerchiaggio metallico protettivo.
Conclusione
La gestione di casi complessi come quello descritto richiede esperienza e l’abbandono degli schemi protesici standard, a favore di una strategia ad hoc adatta alla condizione peculiare del paziente – in questo caso le alterazioni qualitative dell’osso conseguenti alla terapia oncologica effettuata in gioventù e la deformità post-traumatica.
In un unico tempo chirurgico è stato possibile eseguire artroprotesi e osteotomia, con l’obiettivo non solo di eliminare la sintomatologia dolorosa correlata alla coxartrosi, ma anche di ridurre la dismetria, migliorando la deambulazione e la qualità di vita del paziente.