Artrosi all'anca

L’artrosi è una patologia caratterizzata dalla progressiva degenerazione dei capi articolari, che coinvolge la componente ossea e cartilaginea, la componente capsulare e i tessuti periarticolari, come tendini e muscoli. Si può manifestare principalmente con usura della cartilagine articolare a cui si accompagna un’iperproduzione di osso ai margini articolari (i cosiddetti osteofiti) e un riassorbimento dell’osso subcondrale (geodi). Nel corso del tempo tutto questo porta a una progressiva deformazione dell’articolazione con deficit funzionale.

Coxartrosi

L’artrosi dell’anca (coxartrosi) può essere primaria, quando non ha un’origine certa, o secondaria, quando è causata da fattori quali:

processi infiammatori (artrite reumatoide e altre sindromi reumatiche)
problemi metabolici (diabete)
esiti di eventi traumatici (fratture guarite con deviazione assiali o fratture articolari)
fattori congeniti (displasia dell’anca)

Chirurgia protesica

L’approccio conservativo può essere utile nei pazienti con coxartrosi in fase non avanzata, ma quando l’artrosi si aggrava tanto da provocare dolore ingravescente, zoppia e una riduzione delle normali attività della vita quotidiana, si rende necessario un intervento di artroprotesi d’anca, che consiste nella sostituzione completa dell’articolazione con una protesi.

Quando possibile, si preferisce impiantare una protesi a completo ancoraggio biologico, costituita da una coppa acetabolare e da uno stelo femorale in titanio trattato.

Le due parti vengono inserite a pressione rispettivamente nel bacino e nel femore, dove si integrano grazie alla porosità della superficie a diretto contatto con l’osso.

Cotile a doppia mobilità

È un impianto basato su un sistema a doppia articolarità, composto da una testina femorale da 28 mm che si muove all’interno di una cupola di polietilene, a sua volta libera di ruotare all’interno di una coppa metallica più grande rivestita in titanio.

Questo consente un ampio grado di mobilità associata a una grande stabilità. In pratica, la coppa si comporta come un impianto con testa femorale di grande diametro senza i rischi e le problematiche dell’accoppiamento metallo-metallo e riducendo quasi a zero il rischio di lussazione.

Grazie alla notevole diminuzione del tasso di usura legata all’evoluzione dei materiali moderni, il cotile a doppia articolarità (fino a qualche anno fa impiantato in pazienti molto anziani o con ipotrofie muscolari) può essere utilizzato anche in pazienti giovani e attivi.

Tecniche mininvasive

Le tecniche chirurgiche mininvasive sviluppate negli ultimi anni consentono di ridurre le dimensioni dell’incisione chirurgica (da 15-18 cm a 8-10 cm) e l’invasività sui tessuti muscolo-tendinei.

In particolare, per preservare sia l’osso che la muscolatura dell’anca, si utilizzano steli corti meno invasivi, che possono essere a conservazione del collo femorale o a preservazione metafisaria, ossia della parte prossimale del femore.

Questo consente:

una diminuzione del dolore post-operatorio
una riduzione di circa il 20% del sanguinamento durante e dopo l’intervento
un più rapido recupero postoperatorio grazie a una migliore propriocettività dell’anca

Gli steli corti, tuttavia, non possono essere impiantati in pazienti obesi, con grave displasia dell’anca o con grave osteoporosi.

Accesso MIPSA e protocollo ERAS

Da quasi vent’anni utilizzo una via d’accesso mininvasiva denominata MIPSA (Minimally Invasive Piriformis Sparing Surgery Approach) che ha reso il percorso riabilitativo dopo un intervento di protesi d’anca il più veloce ma anche il più sicuro possibile.

Pubblicata nel 2005, questa tecnica, che si avvale di una via d’accesso di dimensioni ridotte (8-10 cm), si basa sulla preservazione del muscolo piriforme e del quadrato femorale. Questo approccio è minimamente invasivo sia sulle parti molli (muscoli e tendini) che sulla componente ossea, con notevole riduzione del sanguinamento intra- e post-operatorio e molti vantaggi sul recupero funzionale.

Nella mia esperienza chirurgica, la MIPSA dà risultati equivalenti alla via d’accesso anteriore, ma con maggior possibilità di gestire le possibili complicanze. Peraltro, preservando il muscolo piriforme, che svolge una funzione propriocettiva, il paziente sente l’anca più come sua.

A questa via mininvasiva associamo un protocollo farmacologico, anestesiologico e riabilitativo idoneo a ottimizzare i tempi di recupero: il protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), che ha come obiettivo principale la riduzione dello stress operatorio e del disagio postoperatorio, riducendo quindi le complicanze perioperatorie e i tempi di degenza.

Biomateriali

I materiali utilizzati oggi per le protesi d’anca sono notevolmente migliorati e più affidabili rispetto al passato, e il polietilene (ad altissima densità o cross-link) più resistente all’usura. Questi presupposti fanno sì che gli attuali impianti protesici siano destinati a durare molto di più rispetto a quelli del passato.

La scelta dell’accoppiamento dei materiali della testina dello stelo femorale e dell’inserto (l’interno) della coppa acetabolare dipende dall’esperienza del chirurgo e dal tipo di paziente, e ha un ruolo cruciale per il funzionamento e la longevità della protesi. Esistono quattro tipi di accoppiamento, ciascuno con vantaggi e svantaggi.

Accoppiamento molto collaudato, costituito da un inserto in polietilene inserito nella coppa acetabolare e da una testa in cromo-cobalto inserita a pressione sul collo dello stelo femorale. La testa femorale può essere di varie dimensioni in relazione anche alla misura della coppa impiantata (28-32-36 mm). Più la testina è grande più la protesi risulterà stabile.

Accoppiamento molto usato fino a qualche hanno fa per il suo basso tasso di usura ma oggi in declino per la possibile rottura, in una certa percentuale di casi , dell’inserto della coppa acetabolare.

Utilizzato soprattutto per le protesi di rivestimento, consiste nell’accoppiare un inserto acetabolare in cromo-cobalto (molto spesso i cotili sono monoblocco) con una testa femorale di varie dimensioni in cromo-cobalto. Questo tipo di accoppiamento si è rilevato non privo di problematiche; infatti, in alcuni casi, è stato osservato nel corso degli anni un aumento dei valori ematici di cromo e di cobalto. A questo proposito, nel 2010 e nel 2012 l’agenzia MHRA (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) del Regno Unito ha emesso segnalazioni di allarme, consigliando ai chirurghi di prendere in considerazione il monitoraggio specifico di alcuni gruppi di pazienti trattati con protesi totali metallo-metallo con diametro della testa pari o superiore a 36 mm. Anche il Center for Devices and Radiological Health della Food and Drug Administration (FDA) statunitense nel 2011 ha pubblicato un sito internet informativo per i pazienti e i chirurghi ortopedici sugli impianti d’anca metallo-metallo, raccomandando di eseguire periodicamente il follow-up dei pazienti asintomatici e avvertendo di tenere sotto attenta osservazione le pazienti di sesso femminile in quanto presentano un maggior rischio di usura del dispositivo e/o di reazioni avverse ai detriti di metallo.

E&grave; indicato da numerosi bioingegneri come l’accoppiamento di elezione, sicuro e con basso tasso di usura. Consiste nell’accoppiare un inserto acetabolare in polietilene con una testina femorale in ceramica di 28-32-36 mm. Da alcuni anni è possibile utilizzare un polietilene cross-link, molto più resistente rispetto a quello ad alta densità. Oggi è disponibile anche polietilene addizionato con vitamina E, un potente antiossidante, che garantisce una maggior resistenza nel tempo.